Covid-19: convênio não pode exigir cumprimento de carência em casos de emergência

A 3ª Turma Cível do TJDFT manteve, por unanimidade, decisão que condenou a Sempre Saúde Família Administradora de Benefícios a custear internação de beneficiário com sintomas de Covid-19, bem como todos os procedimentos exigidos pela equipe médica e medicamentos necessários, independentemente de carência e limite temporal.

Segundo o autor, o contrato de assistência de saúde com a ré foi assinado em fevereiro de 2021. Em 26/3/2021, começaram os sintomas relacionados ao coronavírus, como tosse, febre alta e dores de cabeça frequentes. Com a evolução para insuficiência respiratória (falta de ar), procurou uma unidade de saúde credenciada pelo plano, no dia 3/4, e obteve a confirmação do diagnóstico. Com o quadro de saúde já agravado, foi indicada internação no Hospital Santa Marta, em Taguatinga/DF. No entanto, a ré negou atendimento, sob o argumento de que o paciente não havia cumprido o prazo de carência.

Dessa forma, o autor deu entrada no pedido na Justiça para determinar que o convênio autorizasse a internação e os demais procedimentos necessários. A liminar foi deferida e a decisão, em primeira instância, confirmada. A seguradora recorreu e teve o pedido negado, com base na Lei nº 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor – CDC.

Na decisão, a desembargadora relatora ressaltou que “caracterizado o estado de urgência, por infecção pela Covid-19, não pode o plano de saúde recusar a internação hospitalar de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não foi cumprido o prazo de carência”. A magistrada observou, ainda, que, nas hipóteses de cobertura em casos de emergência ou urgência, a Lei 9.656/98 determina o prazo máximo de carência de 24 horas.

Conforme relatório médico juntado ao processo, o autor padecia de pneumonia provocada pela Covid, com risco de evolução para síndrome respiratória aguda e necessitava de suplementação de oxigênio e vigilância respiratória em ambiente hospitalar.

Dessa maneira, os julgadores concluíram que a recusa da ré não encontra amparo na legislação que rege os planos e seguros de saúde. “É desnecessário comentar acerca da urgência/emergência em que se encontrava o apelado (autor) quando foi atendido no Hospital Santa Marta, necessitando ser admitido em leito de UTI-Covid”, comentou, por fim, a desembargadora.

Sendo assim, a decisão foi mantida.

Acesse o PJe2 e confira o processo: 0709003-25.2021.8.07.0003

Fonte: TJDFT